ModÈle de
Plan personnalisÉ de santÉ

Chaque PPS est composé d’un recto-verso, et d’une check-list de problèmes en annexe: 

* Recto : un formulaire de recueil d’informations générales sur la personne et ses contacts utiles ;

* Verso : un plan d’actions (plan de soins et plan d’aides) tenant souvent sur 1 page. Le volet social (plan d’aides) est distinct du volet soins, dans le cas où la personne souhaite que les informations d’ordre sanitaire la concernant ne soient pas partagées avec les acteurs sociaux.

* Annexe : une check-list de problèmes sur une page permettant de s’accorder entre professionnels sur les problèmes à traiter. Certains problèmes qui méritent d’être mieux explorés peuvent être notés avec un « ? » ; les point d‘étape réalisés par le référent permettent de suivre la réalisation et les résultats des actions selon les critères choisis et de les réajuster si nécessaire. Le réajustement est décidé avec les autres acteurs concernés sans donner lieu systématiquement à une réunion à plusieurs, sauf exception. 
Cette check-list de problèmes est accompagnée d’un tableau comportant des exemples d’actions en regard des problèmes.

La personne et ses contacts utiles	 Nom :      
                       		
	 Prénom :  
                      		
	Date de naissance :
	      /       /	Sexe 	 M   F	
Numéro du PPS 

		Date de la version en cours	…../……./…….	ALD     	Oui  Non  	Si oui nombre ALD          _________         	
Coordonnateur du PPS 

	Profession :                                                          Nom :  	

Informations sur la personne 
	Numéro de sécurité sociale		
Adresse de la personne

	                                                                                                                               	Code Postal		
Aidant 	Oui  Non  – Nombre
Nom(s) :	Tel	email	Recherche d’hébergement en cours	Oui
Non	
Référents familiaux /amicaux	Oui  Non  - Nombre :  
Nom(s) : 	Tel	email	APA	Oui  Non
Classe GIR             (1 à 6)	
Personne de confiance

		Tel	email	Directives anticipées	Oui  Non	
Caisse de retraite

	Nom : 

 pension  pension de réversion   ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Agées)	Mutuelle	Oui  Non  Si oui nom de la mutuelle :	
Consentement à l'échange d'informations contenues dans le cadre de la démarche Paerpa   Oui   Non	

Contacts utiles
	
Niveau d’information
(cf. fiche jointe)	Catégorie professionnelle	Nom/Prénom du professionnel ou nom de l’organisme	Accès aux informations
Oui/Non	Téléphone	Email	
Niveau 1	Médecin traitant					
	Infirmier(s)					
	Pharmacien					
	Kinésithérapeute					
	Ergothérapeute					
	Gériatre					
	Autre spécialiste					

Niveau 2	Assistant social					
	Coordination territoriale d’appui					
Niveau 3	Professionnel d’aide à la vie quotidienne (hors professionnel de santé)					
	Autre (préciser le niveau d’informations 1, 2, ou 3)					

La personne	Date d’initiation du PPS …../……./………	Nom :                             		
		Prénom :                        		
		Date de naissance :		
Numéro du PPS 		Préférences de la personne		
Référent  du PPS 		Priorité actuelle de la personne 		

Plan de soins	
Problèmes classés par priorité par les professionnels sanitaires et sociaux (checklist)	Objectifs partagés	Libellé des actions
dont ETP	Intervenants	Critères d’atteinte des résultats	Bilan d’étape
Date :     /    /
Atteinte des résultats et commentaires	

		 	 

 	 		

Plan d’aides	
Problèmes classés par priorité par les professionnels sanitaires et sociaux (checklist)	Objectifs partagés	Libellé des actions
dont ETP	Intervenants	Critères d’atteinte des résultats	Bilan d’étape
Date :     /    /    
Atteinte des résultats et commentaires	

			

		 	

Annexe : check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels (oui / non / ?)	
Problèmes
(fréquents, transversaux et modifiables)	Suivi	Problèmes
(fréquents, transversaux et modifiables)	Suivi	
	Initiation	Point d'étape 1	Point d'étape 2	 	Initiation	Point d'étape 1	Point d'étape 2	
Problèmes liés aux médicaments				Précarité				
-	accident iatrogène				-	financière				
-	automédication à risque				-	habitat				
-	 prise de traitement à risque de iatrogénie grave  (diurétiques, psychotropes, antithrombotiques, hypoglycémiants)				-	énergétique				
-	problème d’observance 								
-	adaptation par la personne des traitements (AVK, diurétiques, et hypoglycémiants)				Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne				
				-	soins personnels/toilette				
Organisation du suivi				-	habillage				
-	pas de déplacement à domicile du médecin traitant				-	aller aux toilettes				
-	multiples intervenants				-	continence				
-	investigations diagnostiques et/ou actes thérapeutiques nombreux ou complexes				-	locomotion				
				-	repas				
Problèmes de mobilité				Troubles nutritionnels / Difficultés à avoir une alimentation adapté				
-	risque de chute								
-	chute(s)				Difficultés à prendre soin de soi				
-	phobie post-chute				-	difficultés à utiliser le téléphone				
-	problèmes de mobilité à domicile 				-	difficultés à s’occuper soi-même de la prise des médicaments				
-	problèmes de mobilité à l’extérieur				-	difficultés à voyager seul				
				-	difficultés à gérer son budget 				
Isolement				-	refus de soins et d’aides				
-	faiblesse du réseau familial ou social				-	situations de maltraitance, quelle qu'en soit la cause				
-	isolement géographique								
-	isolement ressenti								
-	isolement culturel				 Troubles de l’humeur				
Problèmes
(fréquents, transversaux et modifiables)	Exemples d’actions
 	
Problèmes liés aux médicaments* :	

 -prise sécurisée par un tiers
- mise en place d’un pilulier
-	éducation thérapeutique globale (situations à risque/signes d’alerte/stratégies pour diminuer les oublis)
-	Si adaptation des traitements souhaitée par la personne,  éducation thérapeutique ciblée sur les modalités d’adaptation des traitements en toute sécurité	
- accident iatrogène		
- automédication à risque		
- prise de traitement à risque de iatrogénie grave (psychotropes et/ou diurétiques/ et ou anti thrombotique et/ou hypoglycémiant)		
- problème d’observance 		
- adaptation des traitements (AVK, diurétiques, et hypoglycémiants)		
Organisation du suivi	

-prise sécurisée des rendez-vous (biologie, imagerie, consultation, consultation mémoire,…)
- programmation des transports sanitaires
- carnet de suivi…..	
- pas de déplacement à domicile du  médecin traitant		
- multiples intervenants		
- investigations diagnostiques et/ou actes thérapeutiques nombreuses ou complexes		
		
Problèmes de mobilité 	- favoriser l’activité physique au quotidien 
- exercice physique adapté dont ETP spécifique
- rééducation
- prise en charge des problèmes podologiques
- mise en place d’aides (pour les courses, le ménage…)
-  ETP  autour de troubles de la nutrition
- correction des troubles sensoriels
- aides techniques
- adaptation du logement
	
- risque de chute*		
- chute(s)		
- phobie post chute		
-problèmes de mobilité à domicile 		
-problèmes de mobilité à l’extérieur		

Isolement	- correction des troubles sensoriels
- prise en charge d’une dépression*
 - évaluation de troubles cognitifs
- avis psychiatrique
- renforcement/mise en place des aides (dont accompagnement à l’usage des moyens de communication)
- soutien de l’aidant (hébergement temporaire, accueil de jour, formation des aidants)
- actions de socialisation (orientation vers des actions de loisirs…)
- mise en place d’un accompagnement social	
- Isolement géographique		
- Faiblesse du réseau familial ou social 		
- isolement ressenti		
- Isolement culturel		

Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la check-list (1)

Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la check-list (2)
Problèmes
(fréquents, transversaux et modifiables)	Exemples d’actions
	
Précarité :	- vérifier l’accès aux droits (ALD, APA) et accès aux soins
- accompagnement social (dont mesures de protection juridique
- obtention aides financières
- soutien par association caritative,...	
- Financière		
- Habitat		
- Energétique		
		
Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne 	- aide à la toilette
- allocation financière
- bilan ergothérapique
- portage de repas,…

- soins personnels / toilette		
- habillage		
- aller aux toilettes		
- continence		
- locomotion		
- repas		
Troubles nutritionnels/Difficultés à avoir une alimentation adaptée	-	S’enquérir de l’appétit
-	Réaliser un MNA (Mini Nutritional Assessment) en deuxième ligne 
-	Rechercher la cause de la dénutrition
-	la prise en charge nutritionnelle est globale : www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_denutrition_personnes_agees.pdf 	
Difficultés à prendre soin de soi	- intervention du CMP
- bilan cognitif
- prise en charge d’une dépression
- intervention d’équipes mobiles, etc.
- accompagnement social (dont mesures de protection juridique)
- alerte via n° d'appel national 3977, évaluation sociale…
	
- Difficultés à utiliser le téléphone 		
- Difficultés à s’occuper soi-même de la prise des médicaments		
- Difficultés à voyager seul		
- Difficultés à gérer son budget 		
- Difficultés à avoir une alimentation adaptée/dénutrition*		
- Refus de soins et d’aides		
- Situations de maltraitance, quelle qu'en soit la cause		
Troubles de l’humeur*	-	Psychothérapie de soutien 
-	Traitement anti-dépresseur
-	Équipe de de géronto-psychiatrie
-	Avis d’un psychiatre	

		
		
* : facteurs de risque d’hospitalisation identifiés dans PAERPA